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🧀 何重もの安全対策があるのに、なぜ事故は起きるのか？
その答えは、対策の"穴"がたまたま一直線に並ぶ瞬間にある。
今回は、事故が起きる本当の仕組み——『多重防護とスイスチーズモデル』の話📖

📌 動画の内容
00:00 オープニング
01:14 チャプター1：安全対策は、ぜんぶ"穴あり"
02:31 チャプター2：多重防護——重ねれば破られにくい
　02:56 踏切の場合
　04:10 それでも、なぜ事故は起きるのか
04:34 チャプター3：スイスチーズモデル——穴がそろうと、事故になる
　06:22 穴が一直線にそろうとき
07:48 チャプター4：穴と危険の正体
　08:03 穴の正体——対策の中の"弱点"
　08:43 危険の正体——事故のきっかけ（ミス・故障）
　10:13 ヒヤリハット——"穴"のサイン
11:21 チャプター5：私たちにできること
　11:47 「いつもなら大丈夫」を、疑う
　12:28 小さな"ヒヤリ"を、見逃さない
13:27 チャプター6：まとめ
14:43 エンディング

📚 主な参考文献・出典
■ スイスチーズモデルの提唱者による論文
・James Reason「Human error: models and management」BMJ 320:768-770（2000）
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1117770/
■ スイスチーズモデル（概念全体・穴と危険の意味）
・レジリエントメディカル「スイスチーズモデルとは〜ヒューマンエラーと組織事故のモデル」
https://resilient-medical.com/human-error/swiss-cheese-model
■ WHO（世界保健機関）が医療安全教育の中でスイスチーズモデルを採用（日本語版）
・WHO「WHO患者安全カリキュラムガイド：多職種版 2011」（東京医科大学 訳）
https://www.who.int/docs/default-source/patient-safety/9789241501958-jpn.pdf
■ ヒヤリハット（対策の"穴"のサイン）
・厚生労働省「職場のあんぜんサイト：ヒヤリハット」
https://anzeninfo.mhlw.go.jp/yougo/yougo26_1.html

http://www.nicovideo.jp/watch/sm46540021

【素材元様（敬称略）】
・ニコニ・コモンズ
https://commons.nicovideo.jp/
・ニコニコ静画
https://seiga.nicovideo.jp/
・On-Jin ～音人～
https://on-jin.com/

・VOICEVOX:冥鳴ひまり
https://voicevox.hiroshiba.jp/
https://www.meimeihimari.com/
・VOICEVOX:小夜/SAYO
https://voicevox.hiroshiba.jp/
https://316soramegu.wixsite.com/sayo-official
・VOICEVOX:Voidoll(CV:丹下桜)
https://voicevox.hiroshiba.jp/
https://app.nhn-playart.com/compass/index.nhn
・MYCOEIROINK:応歌ラン
 https://o-kalan-man.com/
・COEIROINK:アメノちゃん
https://coeiroink.com
https://production.lusty-kiss.com

本動画はProject Moon制作のゲーム『Lobotomy Corporation | Monster Management Simulation』の
二次創作・ファンコンテンツです。
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http://www.nicovideo.jp/watch/sm46485585

【素材元様（敬称略）】
・ニコニ・コモンズ
https://commons.nicovideo.jp/
・ニコニコ静画
https://seiga.nicovideo.jp/
・フリーBGM DOVA-SYNDROME
https://dova-s.jp/
・効果音ラボ
https://soundeffect-lab.info/
・A.I.VOICE2:夜語トバリ
https://aivoice.jp/
 https://yogataritobari.studio.site/

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http://www.nicovideo.jp/watch/sm46485669

【素材元様（敬称略）】
・ニコニ・コモンズ
https://commons.nicovideo.jp/
・ニコニコ静画
https://seiga.nicovideo.jp/
・フリーBGM DOVA-SYNDROME
https://dova-s.jp/
・効果音ラボ
https://soundeffect-lab.info/
・A.I.VOICE2:夜語トバリ
https://aivoice.jp/
 https://yogataritobari.studio.site/

本動画はProject Moon制作のゲーム『Lobotomy Corporation | Monster Management Simulation』の
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http://www.nicovideo.jp/watch/sm46485670

マルクトのセフィラコア抑制

steam：https://store.steampowered.com/app/568220/Lobotomy_Corporation__Monster_Management_Simulation/?curator_clanid=40685294

http://www.nicovideo.jp/watch/sm46561604

sm46537816 ⇐ 前 | series/544576 | 次 ⇒ 毎週土曜投稿？

Youtube版
https://youtu.be/Rvile5a6qGU
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ヤカク、対処が簡単な脱走アブノーマリティー、だ～いすき！！！なのがヤカク

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Project Moon
Lobotomy Corporation | Monster Management Simulation

予測不能の怪物たちと、それを管理する管理人

Lobotomy Corporationはモンスターを管理するローグライク（Rogue-Lite）シミュレーションゲームです。

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閑雲ヤカク（ヴァーチャル社会不適合ミミズク）と写楽せえ（限界オタク絵描きメンダコ）、ずっと楽しく活動をし続けるをモットーに毎日活動中！

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利用素材
音楽：BGMer
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https://otologic.jp/
効果音ラボ
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http://www.nicovideo.jp/watch/sm46562311

ホドのセフィラコア抑制

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ネツァクのセフィラコア抑制

steam：https://store.steampowered.com/app/568220/Lobotomy_Corporation__Monster_Management_Simulation/?curator_clanid=40685294

http://www.nicovideo.jp/watch/sm46567134

イェソドのセフィラコア抑制

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太陽が眩しい

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