実際のCVRとメーデーの再現VTRを合わせた動画「LAPA3142便離陸失敗事故」
- 2021/02/23 20:27:02 投稿
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LAPA 3142 CRASH CVR COCKPIT SIMULATION https://youtu.be/6p_ve6VccFY 日付 : 1999年8月31日概要 : パイロットエラーによるフラップの出し忘れ、及び滑走路からのオーバーラン現場 : アルゼンチン ホルヘ・ニューベリー空港乗客数 : 95乗員数 : 5負傷者数（死者除く） : 37死者数 : 63機種 : ボーイング737-204C事故原因 : 調査委員会によれば、事故の直接の原因は「LAPA 3142便の運航乗務員が離陸開始時にフラップを出し忘れ、離陸用設定の誤りを示す警報を無視したこと」である。その他の要因としては運航乗務員の訓練不足。エンジン始動から離陸開始まで警報音が鳴っていたにも関わらず、その原因を調べ離陸を中止する合理的な行動を執れなかったこと。飛行に無関係な過度の会話と、飛行前チェックリストの読み上げ中に操縦士同士で著しく感情的なやり取りが混ざった結果、フラップの展開に関する部分が読み飛ばされたこと。操縦士両名が個人、家族、経済状況などの問題を抱えていて勤務態度に影響したこと。会社による操縦士の心理状況のモニタリングが不十分で操縦士としての勤務に影響するような個人的な悩みを抱えていることを把握不能だったこと。極めて私的かつ業務に無関係な話題を操縦士や乗務員が互いに知っていてこれを議論していたために、仕事に集中する雰囲気が損なわれたこと。機長に従前から見られた飛行中の不品行が、彼の個人的な問題や非常事態の前と最中で生じた操縦室内の状況によって悪化したこと。副操縦士の操縦に不向きな性向がチェックリストの読み上げ中に発現し、それが操縦室に居た者が飛行に無関係な個人的な問題に気を取られている最中だったこと。操縦士が警報音の種類と離陸設定の誤りを直ちに結び付けて理解できず、フラップを正しい設定に直せなかったこと。警報システムが設計上乗務員が警報を無視して離陸操作を続行することを許していたことが上げられている。Wikipediaから引用 : https://ja.wikipedia.org/wiki/LAPA_3142 便離陸失敗事故